記者從市醫(yī)保局了解到，從今年1月1日起，我市開始執(zhí)行新的基本醫(yī)療保險門診特定病種政策，上調(diào)耐多藥肺結(jié)核和腦癱兩項病種的門特定額標(biāo)準(zhǔn)，進一步減輕患者家庭負(fù)擔(dān)。
記者從市醫(yī)保局政策法規(guī)科了解到，該局進一步優(yōu)化完善我市門診慢特病保障政策，明確將54個病種納入門特保障范圍，涵蓋省規(guī)定的53個病種及本市延續(xù)保障的腦癱病種，覆蓋常見慢性病、重大疾病等多個類別。不同病種實行差異化定額標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別設(shè)定相應(yīng)支付限額。其中，對兩項病種的門特定額標(biāo)準(zhǔn)進行調(diào)整：一是耐多藥肺結(jié)核由職工醫(yī)保每月能報銷1200元，居民醫(yī)保每月能報銷1000元，調(diào)整為職工醫(yī)保每季度能報銷15000元，居民醫(yī)保每季度能報銷12000元；二是腦癱（僅限居民醫(yī)保）由原來的每月能報銷1000元，調(diào)整為每季度能報銷6000元。
同時明確，門特實行季度支付限額，且11類病種的季度限額結(jié)余可在當(dāng)年度內(nèi)累積使用，其余非年度統(tǒng)籌封頂病種限額當(dāng)期有效，結(jié)余清零；補充醫(yī)療保險支付限額與基本醫(yī)療保險掛鉤：季度限額病種按基本醫(yī)保限額的50%執(zhí)行，年度統(tǒng)籌封頂病種按年度限額執(zhí)行，形成多層次保障合力；季度中途參保或備案的人員按參保或備案首月起剩余月份占該季度總月份的比例折算，確保參保人員待遇公平。
新政明確，門特不設(shè)起付線，報銷比例參照住院報銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，降低參保人員門診就醫(yī)門檻；異地轉(zhuǎn)診備案人員按異地住院報銷比例執(zhí)行，常住異地備案人員按市內(nèi)住院報銷比例執(zhí)行，方便異地居住、工作參保人員享受待遇；多病種參保人員季度支付限額按“最高病種定額+其他病種定額×20%”合并計算，保障同時患多種疾病參保人員的治療需求。
同時明確，住院期間除耐多藥肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙疾病外，原則上不重復(fù)享受門特或普通門診統(tǒng)籌待遇，確因醫(yī)療機構(gòu)診療條件限制無法開展門特治療的，經(jīng)就診醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)可申請結(jié)算住院期間門特費用，避免費用重復(fù)報銷。同一筆醫(yī)療費用不得重復(fù)享受門特待遇和普通門診統(tǒng)籌待遇。
新政還規(guī)范門特管理服務(wù)流程，明確參保人員需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)審核確認(rèn)門特資格，三級醫(yī)院由副主任醫(yī)師以上職稱專家審核，二級醫(yī)院由主治醫(yī)師以上職稱專家審核，確保診斷準(zhǔn)確性；參保人員可選定1-3家定點醫(yī)療機構(gòu)作為門特就診機構(gòu)并備案，既往已確診人員可憑一年內(nèi)相關(guān)醫(yī)療資料直接審核確認(rèn)，簡化認(rèn)證流程。
